Mutuelle santé esprit famille - Réponses à vos questions 

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La réponse à vos questions

Comment consulter vos décomptes de remboursement ?
Simple et rapide, cliquez dans votre espace client pour consulter vos décomptes santé.
Les décomptes santé vous renseignent sur :

• le détail de vos remboursements,
• la nature des actes médicaux et la répartition de la prise en charge entre la Sécurité sociale et votre mutuelle santé AXA.

Vos décomptes vous sont également adressés par courrier par le Service Clients Prestations Santé.

Qu'est-ce que la base de remboursement de la Sécurité sociale ?
La base de remboursement est le tarif fixé par la Sécurité sociale pour chaque acte médical. Elle représente par exemple 23 € pour une consultation chez le médecin généraliste.
Ce tarif sert de base pour le remboursement de la Sécurité sociale. Les taux de remboursement des assurances complémentaires santé sont calculés à partir de cette base de remboursement.

Que signifie un remboursement à 100 %, à 120 % ?
Les taux de remboursement des mutuelles santé sont calculés à partir de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Ainsi, un remboursement à 100 % signifie que vous serez remboursé en cumulant le remboursement de la Sécurité sociale et celui de votre mutuelle santé. Une participation forfaitaire de 1 €, imposée par la Sécurité sociale, reste toutefois à votre charge.
Selon vos besoins, un remboursement supérieur à 100 % est nécessaire pour être correctement couvert pour les dépenses de santé très faiblement remboursées par la Sécurité sociale en particulier les prothèses dentaires, les lunettes, les frais d'orthodontie…

Qu'est-ce que la participation forfaitaire ?
Mise en place pour préserver l'équilibre financier du système de santé français, la participation forfaitaire est une somme déduite automatiquement du montant de vos remboursements de Sécurité sociale. Elle reste à votre charge et n'est pas remboursée par les mutuelles santé.
La participation forfaitaire, de 1 €, est appliquée à toute consultation ou acte réalisé par un médecin, à vos examens radiologiques ou analyses. Ainsi, une consultation chez le généraliste remboursée à 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale sera remboursée 22 € (23 € moins 1 € à votre charge).

À savoir : les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse, les bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle complémentaire ou de l'aide médicale de l'État ne sont pas concernés par cette participation forfaitaire.

A quoi correspondent les dépassements d'honoraires ?
Certains professionnels de santé sont libres de pratiquer des prix supérieurs à la base de remboursement de la Sécurité sociale. Dans ce cas, on parle de « dépassement d'honoraires ». Ceux-ci peuvent être remboursés, tout ou partie, par les mutuelles santé si les consultations ont lieu dans le cadre du parcours de soins. Mais hors parcours de soins, les dépassements ne peuvent être remboursés en totalité par votre mutuelle.

Comment sont remboursées les médecines douces, qui ne sont pas prises en charge par la Sécurité sociale ?
Dans le cadre de votre mutuelle santé AXA, ces dépenses font l'objet d'un forfait annuel (montant maximal de remboursement) et d'un montant de remboursement par consultation.
Par exemple, avec Esprit de Famille, vous pouvez bénéficier de 3 remboursements de 25 € (soit un forfait annuel de 75 €).
Si vous avez souvent recours aux médecines douces, il existe l'option renfort qui double le forfait d'Esprit de famille.

Qu'est-ce que le parcours de soins ?
Votre caisse d'assurance maladie vous demande de désigner votre « médecin traitant », que vous choisissez pour vous soigner et gérer votre dossier médical. Une fois ce médecin désigné, vous devez toujours, pour respecter le parcours de soins, le consulter en 1er lieu en cas de besoin. Ce médecin traitant vous orientera ensuite, si nécessaire, vers un spécialiste ou médecin correspondant.
Le parcours de soins a été créé pour rationaliser les différentes interventions des médecins pour un même assuré.
En respectant le parcours de soins, vous bénéficiez de meilleurs remboursements de la Sécurité sociale et de votre mutuelle santé.

En cas d'hospitalisation, quelles sont les démarches à suivre ?
Vous devez faire une demande de prise en charge auprès de votre Service Clients Prestations Santé. Si vous présentez votre attestation de tiers-payant, l'hôpital peut aussi se charger d'en faire la demande auprès d'AXA.

Quels sont les services d'assistance inclus dans la complémentaire santé Esprit de Famille ?

En plus du soutien scolaire pour votre enfant malade, d'une aide ménagère et d'une garde-malade dès 24 h d'hospitalisation, Esprit de Famille vous permet de bénéficier :

• d'un accompagnement permettant de faire face aux problèmes quotidiens de la vie privée :
  • mise à disposition d'un service d'information pratique par téléphone sur les démarches concernant vos enfants : garde, crèche, baby sitting,
  • aide à la recherche d'une nourrice ou d'une garde qualifiée lorsque votre enfant est malade et que vous ne pouvez pas le garder,
  • aide à la recherche d'une nourrice ou d'une garde qualifiée de remplacement lorsque la nourrice habituelle de l'enfant est dans l'impossibilité de garder l'enfant,
• d'un accompagnement des femmes lors de leur retour de la maternité :
  • en cas de césarienne, de naissance prématurée de votre bébé (naissance avant la 37e semaine d'aménorrhée), ou à l'occasion de la naissance de votre 1er enfant que vous allaitez,
  • mise à disposition, dès votre retour à votre domicile, ou lors de l'arrivée de votre bébé, d'une aide puéricultrice à concurrence de 6 h avec un minimum de 2 h consécutives.

Comment bénéficier des prestations d'assistance incluses dans votre mutuelle santé ?
Vous devez contacter AXA Assistance afin d'obtenir l'accord de l'équipe médicale et bénéficier le cas échéant d'une assistance à votre retour d'hospitalisation (aide-ménagère, garde-malade), d'un soutien scolaire pour votre enfant ou d'autres services inclus dans votre contrat.

Quelles sont les démarches à suivre en cas de déménagement ?
Pensez à envoyer à votre interlocuteur habituel votre nouvelle adresse. Si vous avez changé de caisse de Sécurité sociale, adressez-lui également une copie de votre nouvelle attestation Vitale.

Vous vous posez une question sur votre santé. À qui vous adresser ?
Sur www.AXAsante.fr, retrouvez notre espace réservé aux questions de santé. Vous pouvez poser toutes les questions liées à la santé et à la prévention santé. L'équipe médicale de l'association AXA Santé s'engage à y répondre, gratuitement, en 48 h.

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