Lexique Santé - De P à T

Circuit que les patients doivent respecter pour bénéficier d’un suivi médical coordonné, personnalisé et être remboursé normalement. Il concerne tous les bénéficiaires de l’assurance maladie de plus de 16 ans, et est organisé autour du médecin traitant.

Sont considérés comme étant dans le parcours de soins coordonnés les personnes qui :

• ont déclaré un médecin traitant auprès de l’assurance maladie obligatoire,
• consultent leur médecin traitant ou son remplaçant en 1e intention,
• consultent un autre médecin, désigné « médecin correspondant », sur orientation de leur médecin traitant.

Une personne est considérée comme étant toujours dans le parcours de soins même si, se trouvant dans les cas d’urgence et/ou d’éloignement géographique, elle n’a pas consulté préalablement son médecin traitant.
De même, pour certains soins, les gynécologues, ophtalmologues, stomatologues, psychiatre ou neuropsychiatre peuvent être consultés directement, sans passer par le médecin traitant. On parle alors d’accès direct autorisé.
Lorsqu’une personne est en dehors du parcours de soins, le remboursement de l’assurance maladie obligatoire est diminué et, dans la plupart des cas, les contrats souscrits auprès des organismes complémentaires ne prennent pas en charge la différence (voir contrat responsable et solidaire).

Les maladies parodontales sont des infections bactériennes qui affectent et détruisent les tissus qui entourent et supportent les dents (la gencive, les ligaments, l'os qui supporte les dents...).
Le traitement de parodontologie vise à rétablir et à maintenir la santé de ces tissus et donne lieu à différents actes tels que :

• l'apprentissage d'une hygiène bucco-dentaire rigoureuse,
• l’élimination des causes d’infection (détartrage des racines...),
• le traitement chirurgical parodontal (greffe) si les tissus sont détruits,
• le contrôle périodique du patient.

L‘assurance maladie obligatoire ne rembourse qu'une partie du traitement de la parodontologie.

Elle est laissée à la charge du patient pour toutes les consultations réalisées par un médecin généraliste ou spécialiste, les examens de radiologie et les actes de biologie médicale. Cette participation est due par tous les assurés à l’exception :

• des enfants de moins de 18 ans,
• des femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse,
• et des bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l'Aide médicale de l'État (AME), en application de la réglementation des contrats responsables la participation forfaitaire n’est pas remboursée par le contrat complémentaire santé.

Elle ne s’applique pas non plus aux actes réalisés par les chirurgiens-dentistes et les auxiliaires médicaux dans le cadre d’une intervention chirurgicale, ni aux les actes réalisés dans le cadre du dépistage du cancer du sein.
Le nombre de participations est plafonné à 4 par jour pour un même professionnel de santé et le même bénéficiaire, et à 50 € par année civile et par personne.

Montants remboursés par l’organisme d’assurance maladie complémentaire à l’assuré en application des garanties du contrat, ainsi que des éventuels services associés prévus au contrat.

Appareils améliorant l’audition de la personne qui en est équipée. Il existe différents types de prothèses auditives : les contours d'oreille, les prothèses intra-auriculaires, les lunettes auditives et les appareils boîtiers. Elles sont uniquement délivrées par des audioprothésistes, sur prescription d'un médecin ORL.
Les prix de vente des prothèses auditives sont libres et souvent supérieurs à la base de remboursement fixée par l’assurance maladie obligatoire, en fonction des caractéristiques de la prothèse choisie.
Les audioprothésistes doivent vous remettre un devis avant la vente. Ce devis doit comporter le prix de vente hors taxe de chaque appareil proposé (indiquant la marque, le modèle, la référence commerciale, la classe, la durée de la garantie) et de chaque prestation d’adaptation proposée. Il doit aussi indiquer le prix net TTC à payer, ainsi que la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire.

Synonyme : audioprothèses

Les prothèses dentaires ont pour objet de remplacer ou consolider une ou plusieurs dents abîmées. Il existe différents types de prothèses dentaires :

• les prothèses fixes, telles que couronnes et bridges. Une couronne reconstitue artificiellement la partie visible de la dent pour la protéger. Lorsque la couronne porte sur plusieurs dents, on l’appelle un « bridge ».
• Les prothèses fixes remboursées par l’assurance maladie obligatoire sont réalisés dans les types de matériaux suivants : couronne métallique ou métallo-céramique. La couronne céramo-céramique sera bientôt également remboursée.
• Les prothèses amovibles à savoir les appareils dentaires (ou dentiers) qui peuvent s’enlever et qui généralement remplacent plusieurs dents.

Le remboursement de l’assurance maladie obligatoire est très inférieur au coût réel d'une prothèse dentaire, les chirurgiens dentistes pouvant fixer librement leurs tarifs.
Votre chirurgien-dentiste est tenu de vous remettre un devis avant de vous poser une prothèse dentaire. Ce devis doit comporter le prix d’achat de chaque élément de la prothèse, le prix des prestations associées, ainsi que la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire.

Part des dépenses de santé qui reste à la charge de l'assuré social après remboursement de l'assurance maladie obligatoire.

Par exemple, pour une consultation chez un médecin, le reste à charge désigne le ticket modérateur, la participation forfaitaire de 1 € et les éventuels dépassements d'honoraires.

Une partie du reste à charge peut être couverte par votre contrat de complémentaire santé.

Ensemble des actes du chirurgien-dentiste qui contribuent à la prévention et aux 1ers soins à apporter en cas de problème dentaire : il s’agit des consultations, des soins conservateurs tels que le détartrage ou le traitement d’une carie, mais aussi des soins chirurgicaux essentiels.
Le chirurgien dentiste a l’obligation de respecter les tarifs fixés par l’assurance maladie obligatoire pour ces soins, pour lesquels il ne peut donc pas pratiquer de dépassements (à la différence des prothèses dentaires).

Ensemble des prestations de soins dispensées par des professionnels de santé en dehors des cas d’hospitalisation ou d’hébergement dans des établissements médico-sociaux.
Il s’agit par exemple des consultations en cabinet libéral ou en centre de santé, examens en laboratoire de biologie, actes de radiologie en cabinet, soins dentaires, etc.

Les consultations dispensées à l’hôpital en dehors des situations d’hospitalisation (également appelées consultations en « soins externes ») sont généralement considérées comme des soins de ville.

Synonymes : soins ambulatoires, soins externes, médecine de ville, médecine ambulatoire, médecine de 1er niveau, soins primaires, frais ou soins médicaux courants

Taux appliqué par l’assurance maladie obligatoire sur la base de remboursement pour déterminer le montant de son remboursement. La base de remboursement, peut ne pas correspondre au prix réel de la prestation ou du produit.

Le taux de remboursement varie selon la prestation ou le produit. Il est par exemple, de :

• 70 % de la base de remboursement pour les actes médicaux,
• 60 % de la base de remboursement pour les actes paramédicaux,
• 60 % de la base de remboursement pour l’appareillage,
• 100 %, 65 %, 30 % ou 15 % pour les médicaments .

Le taux de remboursement peut aussi varier en fonction du statut de l’assuré (maternité, affection de longue durée = 100 %), ou encore du respect par le patient des règles du parcours de soins coordonnés (moindres remboursements des consultations et actes « hors parcours »).

C’est la différence entre la base de remboursement et le remboursement effectué par l’assurance maladie obligatoire.

La participation forfaitaire d’1 €, les franchises médicales et les éventuels dépassements d’honoraires s’ajoutent au ticket modérateur, l’ensemble de ces frais constituant votre reste à charge.

Le montant du ticket modérateur varie selon les actes, le type de médicaments, la nature du risque concerné (maladie, maternité, accident du travail, etc.), selon que l’assuré est atteint d’une affection de longue durée (ALD)…Le ticket modérateur est généralement pris en charge par votre complémentaire santé.

Système de paiement qui évite à l'assuré de faire l'avance des frais de santé auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par les assurances maladie obligatoire et complémentaire pour les soins ou produits qu’ils vous ont délivrés.

Synonyme : dispense d’avance des frais

Plusieurs types de transports peuvent vous être prescrits par votre médecin en fonction de votre état de santé et de votre degré d’autonomie. Il peut s'agir :

• de votre véhicule personnel,
• des transports en commun,
• d'un taxi conventionné avec l'assurance maladie obligatoire,
• d’un véhicule sanitaire léger (VSL),
• d'une ambulance,
• d'un avion de ligne régulière ou d'un bateau.

Synonyme : transport sanitaire