Les remboursements santé : mode d'emploi

Base de remboursement, frais réels, dépassements d’honoraires, tarif conventionnel, tiers-payant, prise en charge de la Sécurité sociale, part de votre complémentaire santé
Autant de notions qui peuvent s’avérer complexes pour comprendre les remboursements de santé.

Pour vous aider à mieux comprendre les remboursements de santé découvrez en vidéo différentes mises en situation : chez un médecin de secteur 1, un spécialiste et à la pharmacie.

Les remboursements de la Sécurité sociale

Pour vos remboursements, la Sécurité sociale ne se base pas sur les frais réels engagés mais sur le tarif de référence fixé pour chaque acte médical.
Ce tarif est appelé "Base de remboursement" (BR).

Exemples

  • Vous consultez votre médecin traitant qui exerce en secteur 1.
    C'est à dire qu'il pratique le tarif conventionnel : 23 € pour une consultation de médecine généraliste.
    La Base de remboursement est de 23 €, dont 70 % sont pris en charge par la Sécurité sociale, soit 15,10 € après déduction de la participation forfaitaire obligatoire de 1 €.
    Il vous reste 6,90 € à payer, appelés "ticket modérateur", qui peuvent être pris en charge par votre mutuelle. Au final, la consultation vous aura coûté 7,90 €.
  • Vous consultez votre généraliste ou un spécialiste qui exerce en secteur 2.
    C'est à dire qu'il fixe librement ses tarifs de consultation. Vous lui réglez 60 €. La Base de remboursement est toujours de 23 €. Sur ces 60 €, la Sécurité sociale vous rembourse donc 15,10 € comme en secteur 1. Il vous reste 43,90 € à payer : 6,90 € de ticket modérateur et 37 € de dépassements d'honoraires, qui peuvent être pris en charge par votre mutuelle. Au final, la consultation vous aura coûté 44,90 €.
  • A la pharmacie dans tous les cas la Sécurité sociale retient une franchise médicale de 0,50 € par boite de médicaments.

Les remboursements de votre complémentaire santé

Remboursement exprimé en pourcentage

Le pourcentage indiqué correspond au taux total de remboursement. Ce taux est  appliqué sur la Base de remboursement et non sur les frais réels.
Ainsi quand votre complémentaire santé indique 100%, cela signifie que votre remboursement total (Sécurité sociale + complémentaire santé) pourra atteindre 100% de la Base de remboursement.

Remboursement exprimé en euro

Une somme en Euro représente le montant par bénéficiaire et par an, qui vous sera versé en complément des remboursements de la Sécurité sociale, dans la limite des frais engagés.
Ainsi quand votre complémentaire santé indique 600 €, cela signifie qu'en plus du remboursement de la Sécurité sociale vous pourrez recevoir jusqu'à 600 € dans l'année pour cette garantie. Si vous assurez plusieurs personnes sur votre contrat, chacune pourra recevoir jusqu'à 600 €.
Conformément à la loi, aucun remboursement total (Sécurité sociale + complémentaire santé) ne pourra dépasser les frais réels engagés.

A savoir !

En cas d'hospitalisation urgente, obtenez une prise en charge immédiate pour éviter l’avance d’argent. AXA s'engage à traiter votre demande en 15 min par téléphone (1).

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