Lexique Santé

Maladie qui nécessite un suivi et des soins prolongés. Elle ouvre droit dans certaines conditions à une prise en charge à 100 % (de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale) par la Sécurité sociale des dépenses liées aux soins et traitements nécessaires à cette affection. Pour les soins sans rapport avec l'ALD, ce sont les taux de remboursement habituels qui sont pratiqués.

Dispositif destiné aux personnes à faibles revenus pour leur faciliter l'accès à une mutuelle santé grâce à une réduction du montant de la cotisation. Cette aide est accordée pour 1 an (renouvelable) aux personnes dont les ressources sont comprises entre le plafond ouvrant droit à la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) et ce plafond majoré d'un pourcentage défini par la loi (celui-ci est de 26 % au 1er janvier 2011). Cette aide est variable selon l'âge et la composition du foyer. Il est possible de se renseigner sur l'ACS auprès de son organisme d'assurance maladie obligatoire ou complémentaire.

Synonyme : Chèque-aide pour une complémentaire santé

Biens médicaux figurant sur la liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l'assurance maladie obligatoire. Il s'agit notamment de matériels d'aides à la vie ou nécessaires à certains traitements : pansements, orthèses, prothèses externes, fauteuils roulants, lits médicaux, béquilles, etc. La plupart des mutuelles santé distinguent les équipements d'optique et les prothèses auditives du reste de l'appareillage.

Synonyme : Dispositifs médicaux (DM)

Régimes obligatoires couvrant tout ou une partie des dépenses liés à la maladie, à la maternité et aux accidents.

Synonymes : Régimes obligatoires (de protection sociale) (RO), Sécurité sociale (SS)

Ensemble des contrats assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour un individu donné ou sa famille, de tout ou partie des frais liés à la santé, en complément ou en supplément des prestations de l'assurance maladie obligatoire.

Synonymes : Organisme d'assurance maladie complémentaire (OCAM), Complémentaire santé

Professionnels paramédicaux dont les actes sont remboursés par la Sécurité sociale, à savoir principalement les infirmièr(e)s, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues, etc.

Synonyme : professionnel paramédical

• Du point de vue de la Sécurité sociale : personne qui n'est pas assurée sociale à titre personnel et qui bénéficie en tant que membre de la famille (conjoint, concubin, enfants, ascendants à charge,...) d'un assuré social, des prestations de l'assurance maladie et maternité.
• Du point de vue de l'organisme complémentaire d'assurance maladie : personne proche de l'assuré, qui bénéficie de sa couverture complémentaire. Les documents contractuels précisent la définition d'ayant droit pour chaque organisme complémentaire.

Synonyme : bénéficiaire

Tarif servant de référence à l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. On parle de :

• tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel conventionné. Il résulte d'une convention signée entre l'assurance maladie obligatoire et les représentants des professions concernées par cette convention.
• tarif d'autorité (TA) pour les actes pratiqués par des professionnels de santé non conventionnés. Il s'agit d'un tarif forfaitaire servant de base de remboursement pour des actes pratiqués par des professionnels non conventionnés avec l'assurance maladie obligatoire. Ce tarif est très inférieur au tarif de convention.
• tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux.

Synonymes : tarif de responsabilité (TR), tarif de convention (TC), tarif d'autorité (TA), base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS)

Ensemble des examens (prélèvements, analyses…) réalisés dans un laboratoire d'analyses de biologie médicale. La plupart des actes de biologie médicale sont remboursés par l'assurance maladie obligatoire.

Synonymes : examen de laboratoire, analyse médicale

Prestation proposée par les établissements de santé, permettant au patient qui en fait la demande d'être hébergé en chambre individuelle à l'occasion d'une hospitalisation.
Son coût varie selon les établissements. Le patient a toujours la possibilité de demander à être hébergé en chambre commune. Elle n'est donc jamais remboursée par l'assurance maladie obligatoire, mais peut l'être par l'assurance maladie complémentaire.

Chirurgie réalisée sans hospitalisation dans un établissement de santé ou en cabinet médical, le patient arrivant et repartant le jour même.

Synonyme : chirurgie de jour

Différentes techniques chirurgicales (notamment l'opération de la myopie au laser, qui est la plus fréquente) permettent de corriger les défauts visuels. L'assurance maladie obligatoire ne prend pas en charge ces opérations.

Synonyme : opération de la vue, de la myopie

Examen d'un patient par un médecin généraliste ou spécialiste, généralement effectué dans un cabinet médical.

Contrat de complémentaire santé à adhésion facultative ou obligatoire souscrit par un employeur au bénéfice de ses salariés (ou par une personne morale, par exemple une association, au bénéfice de ses membres).

Synonyme : contrat groupe

Contrat de complémentaire santé à adhésion volontaire, souscrit par une personne physique pour sa couverture personnelle et, le cas échéant, celle de ses ayants droit.

La loi qualifie un contrat de complémentaire santé de « solidaire » lorsque :

• l'organisme ne recueille aucune information médicale sur la ou les personne(s) couverte(s) par ce contrat,
• les cotisations du contrat ne sont pas fixées en fonction de l'état de santé de son ou ses bénéficiaire(s).

La loi qualifie un contrat complémentaire santé de « responsable » lorsqu'il garantit le respect du parcours de soins coordonnés (le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d'un médecin traitant que l'assuré social désigne auprès de la Sécurité sociale).

Contrat supplémentaire destiné à compléter les garanties d'une 1e assurance maladie complémentaire sur certains postes de soins.

Situation des professionnels de santé et des structures de soins au regard de l'assurance maladie obligatoire.
Les frais pris en charge par l'assurance maladie obligatoire varient selon que le prestataire des soins (professionnels ou établissements de santé) a passé ou non une convention avec l'assurance maladie obligatoire.

1) Professionnels de santé

Les professionnels de santé sont dits « conventionnés » lorsqu'ils ont adhéré à la convention nationale conclue entre l'assurance maladie obligatoire et les représentants des professions de santé correspondantes. Ces conventions nationales fixent notamment les tarifs applicables par ces professionnels. On parle alors de tarif de convention. Le tarif de convention est opposable c'est-à-dire que le professionnel de santé s'engage à le respecter.

Les honoraires des professionnels de santé conventionnés sont remboursés par l'assurance maladie obligatoire sur la base du tarif de convention.
A noter toutefois : les médecins conventionnés de secteur 2 peuvent pratiquer des dépassements d'honoraires déterminés avec « tact et mesure » sur les tarifs de convention, de même que les chirurgiens-dentistes sur les tarifs des prothèses dentaires.
Les professionnels de santé « non conventionnés » (qui n'ont pas adhéré à la convention nationale conclue entre l'assurance maladie obligatoire et les représentants de sa profession) fixent eux-mêmes leurs tarifs. Les actes qu'ils effectuent sont remboursés sur la base d'un tarif dit d'autorité, bien inférieur au tarif de convention.

Les professionnels de santé non conventionnés sont très peu nombreux.
Voir également médecin conventionné de secteur 1 / de secteur 2

2) Etablissements de santé

Les frais pris en charge par l'assurance maladie obligatoire dans le cadre d'une hospitalisation varient selon que l'établissement a passé ou non convention avec l'assurance maladie obligatoire.
Dans un établissement de santé privé non conventionné, les frais restant à la charge du patient sont plus importants.

Les professionnels ou établissements de santé et les organismes d'assurance maladie complémentaire peuvent conclure des conventions permettant aux assurés de bénéficier de certains services ou avantages : tiers-payant, prestations et/ou prix négociés, …

Synonymes : réseau de professionnels ou d'établissements, accords passés avec les professionnels ou les établissements

Montant dû par l'assuré en contrepartie du bénéfice des garanties et des éventuels services associés proposés par l'organisme d'assurance maladie complémentaire (c'est le prix de la couverture complémentaire santé).

La couverture maladie universelle complémentaire donne droit à une assurance maladie complémentaire gratuite. Celle-ci permet d'accéder aux soins en ville ou à l'hôpital sans dépense à charge et sans avance de frais. Elle est accordée pour 1 an sous conditions de ressources.
Cette couverture complémentaire peut être gérée, au libre choix du bénéficiaire, par l'assurance maladie obligatoire ou par un organisme d'assurance maladie complémentaire.

Si vos ressources excèdent légèrement le plafond ouvrant droit à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), vous pouvez peut-être obtenir l'Aide à l'Acquisition d'une Complémentaire Santé (ACS).

Séjour dans un centre thermal en vue du traitement de certaines affections. Les cures thermales sont remboursées sous certaines conditions par l'assurance maladie obligatoire.

Période fixée par le contrat, qui commence à courir à compter du jour de la souscription ou de l'adhésion, et au cours de laquelle la garantie ne s'applique pas, bien que l'assuré cotise.

Synonymes : délai ou clause de stage, délai de carence

Demande formulée auprès de votre organisme d'assurance maladie complémentaire, avant d'engager certaines dépenses (hospitalisation, prothèses dentaires…), permettant de vous assurer que les soins envisagés sont bien couverts par votre contrat et le cas échéant de demander à bénéficier d'une dispense d'avance des frais. En pratique, c'est souvent le professionnel de santé ou l'établissement qui fera cette démarche pour vous sur la base d'un devis.

Part de la dépense de santé qui se situe au delà de la base de remboursement de l'assurance maladie obligatoire et qui n'est jamais remboursée par cette dernière. Votre contrat peut prendre en charge tout ou partie de ces dépassements, si vos garanties le prévoient. Le professionnel de santé doit fixer le montant des dépassements « avec tact et mesure », et en informer préalablement ses patients.

Montant total des dépenses engagées par une personne pour ses prestations de santé, qui peut être remboursé totalement ou partiellement par les assurances maladie obligatoire et complémentaire. Une partie des frais peut éventuellement rester à la charge du patient.

Document présentant les prestations qui vous sont proposées et leur prix, de manière préalable à leur achat ou à leur réalisation. Quand ils envisagent de vous facturer des honoraires supérieurs à 70 €, ou pour certaines prestations (prothèses dentaires, optique, prothèses auditives), les professionnels de santé doivent vous présenter un devis préalable. Ils ne peuvent refuser de vous fournir ce document.

Structure délivrant des soins avec hébergement, sous forme ambulatoire ou à domicile.

Synonymes : hôpital, clinique