5 pièges à éviter pour choisir une bonne complémentaire
Conseil
Bien choisir votre complémentaire santé
le 08/03/2018 5 minutes de lecture

5 pièges à éviter pour choisir une bonne complémentaire

Comment choisir la complémentaire santé qui répondra parfaitement à vos besoins ? Commencez par éviter certains pièges. Les voici.

#1. Les pourcentages : pourcentage de quoi ?

Les tableaux de garanties présentent souvent les remboursements en pourcentage. Mais en pourcentages de quoi ? De la Base de Remboursement de la Sécurité sociale ? Du remboursement de la Sécurité sociale ? Des frais réels.

Prenons un exemple :

Vous allez voir un médecin spécialiste secteur 1 qui vous fait payer une consultation à 48 €. Sa Base de Remboursement Sécurité sociale (son Tarif de convention) est de 28 €. La Sécurité sociale vous rembourse 70% de 28 € -1 € de participation forfaitaire, soit 18,60 € (70% x 28 moins le 1 € de participation forfaitaire). En l’absence de complémentaire, votre reste à charge est donc de  29,40 € (48 - 18,60) dont 1 € de participation forfaitaire.

Votre complémentaire dit qu'elle vous rembourse 100%. Que vous rembourse-t-elle ?

Voici les pratiques.
Sachez les distinguer.

100 % de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale, remboursement de la Sécurité sociale inclus

La complémentaire calcule que le remboursement de la Sécu + son remboursement fera 100% du Tarif de Convention.

Dans ce cas, son remboursement sera de 8,4 € (30 % de 28 €). Votre reste à charge sera donc de 21 €.

Cette présentation est la plus courante pour les contrats individuels.

100 % de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale, remboursement de la Sécurité sociale non inclus

La complémentaire calcule son remboursement : 100 % de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale (attention : limité aux Frais réels).

Dans ce cas, son remboursement sera de 28 €. Votre reste à charge sera donc de 1,40 €.

100 % du remboursement de la Sécurité sociale

La complémentaire calcule son remboursement : 100 % de ce que la Sécurité sociale vous rembourse.

Dans ce cas, son remboursement sera de 18,60 € (ce que la Sécurité sociale rembourse). Votre reste à charge sera de 10,80 €.

Note : ce mode de présentation n'est pas recommandé par l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire. 

100 % des Frais réels

La complémentaire calcule son remboursement en déduisant des frais réels ce que la Sécurité sociale vous a déjà remboursé (elle n'a pas le droit de vous rembourser plus que ce que vous avez payé !) et le 1 € de participation forfaitaire.

Son remboursement dans ce cas sera de 28,4 € (soit 46 € - (70 % x 28 €)). Vous n’aurez payé que le 1 € de participation forfaitaire.

#2. Les forfaits : quelle fréquence ? Contrat ou bénéficiaire ? Par acte ou par durée ?

Les tableaux de garanties présentent aussi souvent certaines garanties sous forme de forfait en Euro. Par exemple pour les lunettes ou pour les prothèses dentaires (couronnes).

Pour comprendre les forfaits il faut se poser les questions suivantes :

  • Le forfait est-il par acte ou sur une période de temps ?
    • Si c'est par acte, y a-t-il une limitation du nombre d'acte pris en charge ?
    • Si c'est sur une durée, est-ce sur un an de contrat ? une année civile ? un semestre ? un jour ?
  • Est-ce un forfait par contrat ou par bénéficiaire. Si c'est par contrat le montant ou la limitation d'acte seront comptés pour le contrat (si l’un des bénéficiaires utilise la garantie, le forfait sera déduit pour l’ensemble des bénéficiaires du contrat). Si c'est par bénéficiaire, le montant ou la limitation d'acte seront comptés par bénéficiaires.

#3. Les plafonds et les limitations

Portez une attention particulière aux plafonds et aux limitations.

Par exemple, les forfaits par acte (exemple : lunettes) ou par jours (exemple : chambre particulière à l'hôpital) sont souvent limités en nombre. 

#4. Les garanties racoleuses

Des taux de remboursement très élevés ne veulent pas forcément dire que vous êtes bien remboursé.

Par exemple :

  • en optique, 1 000 % de la Base de Remboursement, c’est peu ; parce que la base de remboursement de la Sécurité sociale est très faible.

Pour une monture adulte remboursée à 1 000% de la Base de Remboursement, ce n'est que 25,56 € de remboursement.

  • 100 % de la Base de Remboursement de l’orthodontie, cela veut dire que vous ne recevez rien de la complémentaire car la Sécurité sociale rembourse déjà 100 % de la Base de Remboursement (mais pas les dépassements d’honoraires) sur les bagues.

#5. Les délais d'attente et de carence

Vérifier que les délais d'attente ou les délais de carences (durée pendant lesquelles vos garanties ne sont pas en vigueur ou bien sont réduites) sont abrogés dans les cas suivants :

  • si vous changez de complémentaire (ou que vous êtes garanti à hauteur de votre ancien contrat) ;
  • en cas d’accident.
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