5 questions sur l'entente préalable
Conseil
Comprendre le remboursement de vos frais de santé
le 07/03/2018 3 minutes de lecture

5 questions sur l'entente préalable

Votre médecin vous a parlé d’une demande d’accord préalable avant de mettre en place un traitement. Comment ça marche ? Pour certains traitements ou actes médicaux coûteux, vous devez demander l’accord de votre Caisse d’Assurance Maladie. C’est ce que l’on appelle « l’accord préalable ».

#1. Qui fait la demande d’entente préalable ?

  • Votre médecin remplit un formulaire de demande d’accord préalable.
  • Puis c’est à vous de le compléter et de l’envoyer à votre Caisse d’Assurance Maladie (à l’attention du médecin-conseil ou du dentiste-conseil).
  • Dans certains cas, vous devez joindre la prescription du médecin (par exemple, 11 séances à réaliser avec un kinésithérapeute).

#2. Que se passe-t-il si vous n’envoyez pas la demande ?

Si vous ne faites pas la demande d’accord préalable, vous n’aurez pas l’accord !

Et sans accord, inutile de commencer les soins car vous ne serez pas remboursé : ni par la Sécurité sociale, ni par votre complémentaire santé.

#3. Quels sont les actes notamment concernés ?

La demande d’accord préalable concerne essentiellement les actes suivants :

  • les traitements d’orthopédie dento-faciale (appareils dentaires ayant pour but de redresser les dents),
  • les actes de masso-kinésithérapie pour certaines situations de rééducation,
  • certains examens et analyses de laboratoire,
  • certains médicaments hypercholestérolémiants,
  • les transports de longue distance (plus de 150 km), les transports en avion, en bateau de ligne régulière…

#4. Comment savoir si votre demande est acceptée ?

Votre Caisse d’Assurance Maladie doit se prononcer dans les 15 jours qui suivent la réception de la demande d’accord préalable.

Si vous n’avez pas de nouvelles, c’est bon signe : le silence de votre Caisse vaut accord. Votre Caisse n’est toutefois pas responsable des éventuels délais postaux.

Si la Caisse refuse la demande, elle vous enverra un courrier vous expliquant les motifs et les recours possibles.

#5. Et en cas d’urgence ?

En cas d’urgence, votre médecin peut commencer les soins. Il doit cependant effectuer une demande d’accord préalable avec la mention « acte d’urgence ».

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