5 pièges à éviter pour choisir une bonne complémentaire

#1. Les pourcentages : pourcentage de quoi ?

Les tableaux de garanties présentent souvent les remboursements en pourcentage. Mais en pourcentages de quoi ? De la Base de Remboursement de la Sécurité sociale ? Du remboursement de la Sécurité sociale ? Des frais réels.

Prenons un exemple :

Vous allez voir un médecin spécialiste secteur 1 ayant adhéré à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée qui vous fait payer une consultation à 48 €. Sa Base de Remboursement Sécurité sociale (son Tarif de convention) est de 30 €. La Sécurité sociale vous rembourse 70% de 30 € -1 € de participation forfaitaire, soit 20 €. En l’absence de complémentaire, votre reste à charge est donc de 28 € (48 - 20) dont 1 € de participation forfaitaire.

Votre complémentaire dit qu'elle vous rembourse 100%. Que vous rembourse-t-elle ?

#2. Les forfaits : quelle fréquence ? Contrat ou bénéficiaire ? Par acte ou par durée ?

Les tableaux de garanties présentent aussi souvent certaines garanties sous forme de forfait en Euro. Par exemple pour les lunettes ou pour les prothèses dentaires (couronnes).

Pour comprendre les forfaits il faut se poser les questions suivantes :

• Le forfait est-il par acte ou sur une période de temps ?
  • Si c'est par acte, y a-t-il une limitation du nombre d'acte pris en charge ?
  • Si c'est sur une durée, est-ce sur un an de contrat ? une année civile ? un semestre ? un jour ?
• Est-ce un forfait par contrat ou par bénéficiaire. Si c'est par contrat le montant ou la limitation d'acte seront comptés pour le contrat (si l’un des bénéficiaires utilise la garantie, le forfait sera déduit pour l’ensemble des bénéficiaires du contrat). Si c'est par bénéficiaire, le montant ou la limitation d'acte seront comptés par bénéficiaires.

#3. Les plafonds et les limitations

Portez une attention particulière aux plafonds et aux limitations.

Par exemple, les forfaits par acte (exemple : lunettes) ou par jours (exemple : chambre particulière à l'hôpital) sont souvent limités en nombre. 

#4. Les garanties racoleuses

Des taux de remboursement très élevés ne veulent pas forcément dire que vous êtes bien remboursé.

Par exemple :

• en optique sur le panier libre, 1 000 % de la Base de Remboursement, c’est peu ; parce que la base de remboursement de la Sécurité sociale est très faible.

Pour une monture adulte remboursée à 1 000% de la Base de Remboursement, ce n'est que 0,50 € de remboursement.

• 100 % de la Base de Remboursement de l’orthodontie, cela veut dire que vous ne recevez rien de la complémentaire car la Sécurité sociale rembourse déjà 100 % de la Base de Remboursement (mais pas les dépassements d’honoraires) sur les bagues.

#5. Les délais d'attente et de carence

Vérifier que les délais d'attente ou les délais de carences (durée pendant lesquelles vos garanties ne sont pas en vigueur ou bien sont réduites) sont abrogés dans les cas suivants :

• si vous changez de complémentaire (ou que vous êtes garanti à hauteur de votre ancien contrat) ;
• en cas d’accident.